SINDROMUL DOWN

 

DEFINITIE:

Este o maladie cu transmitere ereditara, determinata de existenta unui cromozom 21 în plus în genomul uman (47, XY, + 21) sau a unor mozaicuri (46 xx/ 47, XX, +21). În anul 1959, Lejeune si Jacobs au facut descoperirea potrivit careia sindromul Down este cauzat de trisomia 21 (47, XY 21).

 

EPIDEMIOLOGIE&ETIOLOGIE:

Incidenta sindromului Down în populatie este de 1: 800 sau 1000 de nasteri. S-a demonstrat ca aparitia acestei maladii este puternic influentata de vârsta mamei. Cu cât vârsta mamei este mai mare, cu atât aparitia acestei trisomii este mai frecventa: femeile cu vârsta peste 45 de ani au un risc de 1:30 de a naste un copil cu trisomie 21. Sindromul afecteaza mai mult sexul masculin decât sexul feminin. Cea mai frecventa eroare care da nastere trisomiei 21 este nondisjunctia cromozomilor materni în prima diviziune meiotica, dar si în cea de-a doua. Mozaicurile apar datorita nondisjunctiei din faza timpurie a diviziunii celulare la un embrion normal sau în cazul în care unele celule ale unui embrion cu trisomie Down revin la forma cromozomiala normala, aparând astfel un mozaic de celule: 46 XX/ 47, XX, +21. Cromozomul excedentar din trisomia 21 poate aparea si ca urmare a unei translocatii robertsoniene. În acest caz, bratul lung al cromozomului 21 se va atasa de un alt cromozom (de obicei cromozomul 14) sau va forma un izocromozom (cromozom anormal care prezinta unul dintre brate duplicat, iar celalat lipsa). Foarte rar, sindromul Down poate aparea ca urmare a duplicarii unei regiuni a cromozomului 21.

ANATOMO/FIZIOPATOLOGIE:

Existenta celui de-al treilea cromozom 21 afecteaza majoritatea tesuturilor si organelor, cu aparitia a numeroase fenotipuri ale bolii. Sindromul Down a fost asociat cu multiple complicatii letale care scad viabilitatea prenatala si cresc morbiditatea si mortalitatea postnatala. Copiii afectati prezinta întârzierea cresterii si maturizarii, retard mental, întârzierea dezvoltarii osoase si a eruptiei dentare.

În cazul existentei doar a unei copii a unei regiuni a cromozomului 21 (21q22.3), fenotipul fizic este specific: retard mental, facies caracteristic, anomalii la nivelul mâinilor, defecte cardiace congenitale. Analizele moleculare ale secventelor 21q22.3, 21q22.1 si DSCR (Down syndrome critical region) au evidentiat ca genele localizate la acest nivel sunt implicate în aparitia defectelor cardiace congenitale întâlnite în sindromul Down. De asemenea, o gena-DSCR1 localizata la nivelul regiunilor 21q22.1-q22.2 este supraexprimata în creier si la nivel cardiac, fiind implicata în patogeneza acestei maladii genetice, în special în retardul mental si defectele cardiace.

Tulburarile fiziologice afecteaza metabolismul tiroidian si absorbtia intestinala. Datorita unui raspuns imun deficitar, infectiile asociate sindromului Down sunt frecvente, la fel si bolile autoimune (tiroidita Hashimoto, de exemplu). Din cauza afectarii proceselor metabolice, copiii cu sindrom Down sunt predispusi la a dezvolta hiperuricemie si diabet zaharat (rezistenta crescuta la insulina). Disfunctiile maduvei hematogene predispun la aparitia leucemiei (în special tulburari mieloproliferative tranzitorii si leucemie acuta megacariocitara). La majoritatea copiilor care au dezvoltat leucemie s-a pus în evidenta o mutatie a genei pentru factorul de transcriptie hematopoetic GATA1. Aparitia leucemiei la copiii cu sindrom Down este conditionata de 3 factori: trisomie 21, mutatie la nivelul genei GATA1 si o alterare genetica nedefinita.

 

SEMNE si SIMPTOME:

> statura mica si obezitate, observate înca din adolescenta

> retard mental minor pâna la sever

> hipotonie

> apnee de somn, datorata hipoxemie si hipercarbiei

> comportament manifestat prin afectiune, toleranta, spontaneitate, rabdare

> convulsii

> îmbatrânire prematura (albirea parului, hipogonadism, cataracta, peirderea parului, hipotiroidism, neoplasme, dementa Alzheimer)

> brahicefalie, microcefalie, fontanele largi care se închid târziu, hipoplazie a sinusului maxilar

> epicantus bilateral, strabism, nistagmus, blefarita, conjunctivita, cataracta congenitala

> surditate, otita medie cronica

> diastazis recti, hernie ombilicala

> atrezie sau stenoza duodenala, boala Hirschprung, fistula traheo-esofagiana, diverticul Meckel, imperforatie de anus, sprue celiac

> malformatii renale, hipospadias, micropenie, criptorhidie

> hipotiroidism, diabet, infertilitate

> tulburari hematologice (leucemie)

> imunodeficienta

> xeroza, leziuni hipercheratotice localizate, alopecie areata, vitiligo, foliculita

Majoritatea barbatilor cu sindrom Down sunt sterili. Jumatate dintre copiii nascuti din femeile cu sindrom Down mostenesc aceasta anomalie.

 

EXAMEN CLINIC:

Indivizii cu sindrom Down prezinta urmatoarele caracteristice: facies caracteristic mongoloid, epicantus, fante palpebrale oblice orientate în sus si în afara, occiput aplatizat, hipotonie musculara, gât scurt cu cute în exces, pete Brushfield la nivelul irisului, urechi mici jos implantate, nas mic, radacina nasului turtita, fata mica si rotunda, gura mica, buza superioara eversata, cheilita angulara, limba protuberanta cu aspect scrotal, macroglosie, anodontie partiala, agenezie dentara, microdontie, taurodontism, palat ogival si îngust, torace în pâlnie, mâini late, cu degete scurte, picioare scurte si plate, spatiul dintre haluce si degetul II mult marit, dermatoglife modificate - pliu palmar transvers unic (pliu simian), clinodactilie, laxitate articulara si ligamentara ce include instabilitate atlanto-axiala, defecte cardiace congenitale, retard mental mic spre moderat (IQ cuprins între 50 si 70) care e mai redus în cazul mozaicurilor.

 

INVESTIGATII:

> cariotipare

> FISH (fluorescence in situ hybridization)

> teste de functionalitate tiroidiana

> radiografii osoase

> ecografii

> examen oftalmologic

> consult stomatologic

Se recomanda ca femeile cu vârsta peste 35 care îsi doresc un copil împreuna cu partenerul sa mearga la medicul genetician, pentru efectuarea unor teste (cariotipare, de exemplu) si stabilirea riscului aparitiei mongoloismului.

 

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul sindromului Down se poate face prin screeningul prenatal în rândul femeilor gravide. Printre metodele folosite se numara amniocenteza si biopsia de vilozitati coriale. Aceste teste sunt considerate invazive, având un risc mic de a produce avort spontan sau de a afecta fatul. Sindromul Down poate fi diagnosticat înca din primul trimestru de sarcina, prin metode neivazive: triplul test de sarcina (dozarea a-feto proteinei, estriolului si gonadotrofinei corionice umane-HCG), translucenta nucala (prin ultrasonografie). Exista însa un risc ca rezultatele sa fie fals pozitive. Dupa nastere, diagnosticul se face pe baza examenului clinic si testelor paraclinice. Cariotiparea este metoda cea mai sigura de diagnostic, dar este costisitoare.

 

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Se face cu : trisomia 18, sindrom Turner etc

 

TRATAMENT:

Tratamentul este simptomatic, în functie de afectiunile dezvoltate pe parcursul vietii. Cuplurile care au un copil cu sindrom Down si îsi doresc un al doilea copil trebuie sa ceara sfatul unui genetician.

 

COMPLICATII:

Cele mai severe complicatii sunt malformatiile cardiace si formele de leucemie. 

 

PROGNOSTIC:

Majoritatea produsilor de conceptie cu trisomie 21 mor în viata embrionara sau fetala. Peste 80% dintre copiii cu sindrom Down supravietuiesc pâna dupa vârsta de un an, iar jumatate ajung sa traiasca peste 50 de ani. Malformatiile cardiace sunt cele care conditioneaza supravietuirea. Leucemia, atrezia duodenala, atrezia esofagiana, boala Hirschprung contribuie de asemenea la mortatlitate.