SINDROMUL si BOALA CUSHING 

 

DEFINITIE: Sindromul  Cushing, numit si hipercorticism, este o tulburare endocrina caracterizata prin nivele crescute de cortizol.

 

EPIDEMIOLOGIE&ETIOLOGIE:

Etiologia cea mai comuna a sindromului Cushing este cea iatrogena. Incidenta sindromului Cushing endogen este de aproximativ 13:1.000.000. Cauzele sunt variate: adenom hipofizar (caz în care hipercorticismul se numeste boala Cushing), hiperplazie suprarenaliana, tumori suprarenaliene, productie ectopica de ACTH (cancer pulmonar cu celule mici, tumori carcinoide), hipercorticism iatrogen (datorita utilizarii de steroizi).

 

ANATOMO/FIZIOPATOLOGIE:

Reglarea sintezei de cortizol se face la nivelul unui triplu ax: hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. La nivelul nucleului paraventricular din hipotalamus se sintetizeaza factorul eliberator al corticotropinei (CRH) care stimuleaza secretia de ACTH (corticoptropina) din hipofiza. ACTH actioneaza asupra glandei suprarenale si stimuleaza secretia de cortizol de la nivelul zonei fasciculata. În cazul în care nivelul de cortizol creste, se activeaza 2 bucle de feedback negativ (una scurta si una lunga) care inhiba eliberarea de CRH si ACTH din hipotalamus, respectiv hipofiza.

Sindromul Cushing se refera la hipercorticismul datorat unui adenom suprarenalian, secretant de cortizol. Nivelele crescute de cortizol determina o supresie cronica a eliberarii de ACTH. Boala Cushing se refera la hipercorticismul cauzat de un adenom hipofizar, care determina nivele constat crescute de ACTH si implicit de cortizol. În acest caz, feedbackul negativ este ineficient deoarece tumora are autonomie de secretie.

 

SEMNE si SIMPTOME:

> crestere ponderala rapida, obezitate de tip central (preponderent la nivelul trunchiului, fetei si cefei, dând aspecte variate - "lamâie cu bete", facies în luna plina, ceafa de bizon), sudoratie excesiva, teleangiectazii, subtierea pielii, vergeturi violet-rosietice la nivelul trunchiului, coapselor si membrelor, slabiciune musculara, hirsutism (pilozitate excesiva localizata anormal - ex. mustata la femei, a se diferentia de hipertricozitate - pilozitate excesiva în locuri normale), lipodistrofie, insomnii, scaderea libidoului, impotenta, amenoree, infertilitate, tulburari psihologice (euforie, psihoza, depresie, anxietate), poliurie si polidipsie, hipertensiune (cortizolul potenteaza activitatea catecolaminelor), rezistenta la insulina cu hiperglicemie, osteoporoza. În cazul bolii Cushing apare si hiperpigmentare generalizata deoarece alaturi de secretia crescuta de ACTH se secreta si MSH (hormonul melanocitostimulator) din precursorul comun POMC (proopiomelanocortina). Cortizolul poate mima de asemenea si efecte mineralocorticoide, agravând hipertensiunea si ducând la hipokalemie. Ca rezultat al efectului cortizolului de deprimare a sistemului imun, pot aparea infectii oportuniste iar procesul de vindecare a ranilor este încetinit.

Exista 2 forme de sindrom Cushing: exogen si endogen. Cel endogen consta într-o productie crescuta de cortizol a organismului, pe când cel exogen consta în administrarea exogena de steroizi (pentru astm, artrita reumatoida, pentru a realiza supresia imuna dupa un transplant).  

 

DIAGNOSTIC:

> examen clinic si anamneza 

> test de supresie cu dexametazona

> examen oftalmologic în caz de suspiciune de adenom hipofizar (tumora poate comprima chiasma optica  ducând la hemianopsie bitemporala)

> CT abdominal si RMN cranian

> scintigrafie suprarenaliana cu iodocolesterol

Diagnostic diferential al cauzei sindromului Cushing (secreție bazală crescută și ritm circadian șters sau inversat al cortizolului):

> boală Cushing (adenom hipofizar secretant de ACTH): cortizol nesupresibil la testul DXM 2x2 (dexametazonă 2 mg x 2 zile, câte 0.5 mg la 6 ore) dar supresibil la DXM 2x8 (după dexametazonă 8 mg x 2 zile, câte 2 mg la 6 ore), ACTH ușor crescut 

> adenom/adenocarcinom suprarenalian: cortizol și 17-hidroxicorticosteroizi nesupresibili la DXM 2x2 sau 2x8, ACTH scăzut, CT evidențiază formațiunea suprarenaliană

> secreție ectopică de ACTH: cortizol și 17-hidroxicorticosteroizi nesupresibili la DXM 2x2 sau 2x8, ACTH foarte mult crescut, fără evidență de formațiune suprarenaliană sau hipofizară, gradient la cateterizarea sinusului pietros inferior.

> hipercorticism reactiv (sportive, obezi): cortizol supresibil la DXM ON (1 mg dexametazonă over-night) și DXM 2x2.

 

TRATAMENT:

La pacientii cu sindrom Cushing exogen se va reduce progresiv doza de corticosteroizi pâna la întreruperea tratamentului si se va lua în considerare o alta optiune terapeutica pentru afectiunea pentru care a fost prescrisa medicatia. Medicatia corticosteroizi nu trebuie întrerupta brusc deoarece poate duce la aparitia unei crize addisoniene (insuficienta suprarenaliana acut).

La pacientii la care se identifica un adenom suprarenalian sau hipofizar, se va interveni chirurgical. Pentru cei care au contradictie sau refuza tratamentul chirurgical se vor administra medicamente care inhiba inteza de cortizol (ketoconazol, metirapona). În unele cazuri se va lua în considerare suprarenalectomia chiar si în cazul în care nu exista o tumora - extirparea suprarenalei duce la anularea feedbackului negativ catre hipofiza si la cresterea rapida a unui adenom hipofizar preexistent (dar care era sub control feedback) - situatie clinica ce poarta numele de sindrom Nelson.