MIASTENIA  GRAVIS

 

Miastenia gravis este o boala autoimună neuromusculara cronica, rara, ce survine la aproximativ o persoana din 10.000.

MG autoimuna poate afecta pe oricine, de la copii la vârstnici, bărbaţi şi femei, cu două vârfuri de incidenţă: la femeile între 20-40 ani - numită miastenia cu debut precoce, şi la bărbaţii de peste 40 de ani - numită miastenie cu debut tardiv,a carei incidenta este in crestere in ultimii ani. MG nu este ereditara.

 

SIMPTOMATOLOGIE:

Principalul simptom este slăbiciunea muşchilor voluntari, fără simptome senzoriale sau durere. Caracteristica slăbiciunii miastenice este marea variabilitate in timp: creşte cu cât muşchiul este folosit , dar se ameliorează (dispare) după odihnă. Slăbiciunea poate surveni spontan, insidios sau rapid in legatura cu infecţiile respiratorii sau digestive, administrarea din greseala a unor medicamente ce interfera cu transmisia neuromusculara, stresul, ciclul menstrual, sarcina si alaptarea, interventiile chirurgicale, boli ale tiroidei etc.

Muşchii afectaţi specific sunt sunt cei oculari, provocând ptoza palpebrala si/sau diplopie . muşchii cu inervatie bulbara: cei ai mimicii, masticatiei, deglutitiei, fonatiei, iar in cazuri grave sunt afectati muschii respiratori, pana la necesitatea respiraţiei asistate.

Muşchii scheletici: ai gâtului, ai trunchiului sau ai membrelor sunt afectati in formele generalizate.

Cel mai important este ca medicul de familie sa se gandeasca la miastenie. Marea variabilitate a bolii face diagnosticul precoce foarte dificil, multi pacienti fiind diagnosticati initial cu tulburari psihosomatice sau psihiatrice,sau cu accidente vasculare cerebarle ,daca sunt mai in varsta.

 

FORME CLINICE, EVOLUTIE

La 10-20% cazuri miastenia ramane pur oculară. La ceilalţi, boala evolueaza in pusee cuprinzand si alte grupe de muschi, de regulă pe parcursul primilor trei ani (miastenia generalizată, care poate fi cu predominenta bulbara sau spinala). 

Criza miastenica este o situatie de urgenta majora cu risc vital, caracterizata de o insuficienta grava a musculaturii bulbare si respiratorii.

Ca şi la alte boli autoimune, Mg are o evolutie cronica cu perioade de recadere si perioade de ameliorare sau chiar să intre în remisiune la aproximativ 5% din pacienţi pe an.

 

PATOGENIE:

Cauza miasteniei este un defect de transmitere a impulsului nervos la nivelul jonctiunii neuromusculare prin prezenta autoanticorpilor antireceptor acetilcolinic .(sau  autoanticorpi anti MUSK in alte cazuri) .

Anomaliile timusului: Sunt prezente la 2/3 din pacienti (hiperplazie sau atrofie timica). În jur de 10% din bolnavii cu MG  prezintă tumori ale timusului (timoame),  care pot deveni maligne şi pot recidiva local după ani de zile de la operaţie. De aceea este important ca pacienţii cu timom să fie urmariţi periodic şi să fie examinaţi medical imediat, la orice agravare a simptomelor miastenice.

DIAGNOSTIC

Clinic: MG poate fi diagnosticată din anamneza şi prin prezenţa slăbiciunii musculare spontane sau evidentiata doar la testul de efort specific. Deoarece MG  este o boală rară şi inconstantă, diagnosticul poate fi omis cu uşurintă, mai ales la bolnavii în vârstă unde se poate confunda cu accidentele vasculare cerebrale minore.

Prezenţa autoanticorpilor la analiza sangelui:

- MG seropozitiva :anticorpi antireceptor acetilcolinici (anti-AchR) prezenti (75% cazuri)

- MG seronegativa: fara Ac anti-AchR, (1/3 cazuri prezinta anticorpii anti MuSK )

Electromiograma (EMG). Tipic pentru MG, după stimularea electrica repetitva a nervului, răspunsul muscular descreşte progresiv (cu >10%).

Testul la neostigmina (Miostin(R)) măsoară creşterea forţei contracţiei musculare după administrarea unui inhibitor de Ach-esteraza cu acţiune scurtă .

Odată stabilit diagnosticul de MG, trebuie efectuat examenul radiologic al toracelui pentru căutarea unui timom asociat.

Testele funcţionale respiratorii alterate au valoare predictiva pentru riscul de crize respiratorii.

 

TRATAMENTUL MG ARE CA OBIECTIVE:

1. Stimularea transmisiei neuromusculare cu inhibitori de acetilcolin-esteraza : pyridostigmină bromid (Mestinon (R)) sau neostigmină

2.  Tratamente imunologice ce scad productia de anticorpi:

a) Timectomia. Este indicata in caz de timom .Unii neurologi indica timectomia in cazurile de MG cu debut inaintea varstei de 45 de ani, considerand-o utila în special cand e practicată precoce în evoluţia bolii, totuşi, acest lucru nu este încă ferm dovedit.

b) Medicamentele imunosupresive şi antiinflamatoare. Reprezinta tratamentul standard în cazurile de miastenie moderată spre severă. Cele mai utilizat este prednisolonul si prednisonul ,în special în miastenia oculară. Pe termen lung, dozele scad la cele  “de întreţinere”, combinând corticosteroizii cu alte imunosupresoare cum ar fi azatioprina (Imuran ®), ciclosporina A, ciclofosfamida, metotrexatul,etc.  Astăzi sunt testate prin studii clinice şi alte lmedicamente alternative , cum ar fi Mycophenolate mofetil, Tacrolimus şi Rituximab®.

3. Eliminarea anticorpilor destructivi.

a) Plasmafereza: Este utilă mai ales în situaţiile când se urmăreşte o ameliorare rapidă, de ex. înainte şi după timectomie.Combinată cu cortizon este recomandată în formele severe de MG. Beneficiul durează însă doar 4-6 săptămâni, deoarece între timp se produc noi anticorpi.

b) Imunoglobulinele intravenos (IvIg). Au luat in ultimii ani locul plasmaferezei pe scară largă .

Evoluţia bolnavilor de MG s-a îmbunătăţit dramatic în ultimii 30-40 de ani, în prezent rata mortalităţii fiind aproape zero.

 

BOLI ÎNRUDITE CU MIASTENIA GRAVIS

Sindromul miastenic Lambert Eaton (LEMS)

Este un sindrom miastenic rar de cauza autoimuna, cu afectare a transmisiei neuromusculare, dar la care autoanticorpii ataca terminatiile nervoase (canalele de calciu) si nu receptorii postsinaptici.

Clinic se caracterizeaza prin slabiciune musculara ,dar mai putin fluctuanta ca la MG si care afecteaza mai ales memebrele inferioare si mai rar muschii oculari si bulbari, afectand uneori si musculatura neteda din tubul digestiv sau vezica urinara. Se asociaza in 50% cazuri cu carcinomul pulmonar cu celule mici ,care trebuie cautat intotdeauna  la cei peste 40 ani cu LEMS.

Miastenia congenitala (2% din cazuri ) este o forma cauzata de defecte moştenite ale  transmiterii de la nerv la muşchi.

10-15% dintre nou-născuţii din mame miastenice pot avea o slăbiciune pe termen scurt cauzată de transferul de anticorpi de la mamă la făt prin placentă şi/sau lapte care, de regulă, se ameliorează spontan după 1-3 săptămâni  (miastenia neonatala).

 

Surse: brosura Euromyasthenia 2008,“Information on Myasthenia Gravis for patients and their families”, “Roberta Ricciardi -Viverelamiastenia”
Material oferit de www.miastenie.ro